初回カウンセリングフォーム 2026.06.03 お客様情報 お名前 必須 フリガナ 必須 生年月日 必須 電話番号 必須 メールアドレス 任意 ※自動返信・控えメールをご希望の方のみ 現在の状況・目的 現在の運動習慣 必須 全くしていない週1〜2回程度週3回以上ほぼ毎日 具体的な運動・スポーツ内容 任意 ※上記で運動習慣があると答えた方は、具体的な種目（ヨガ、ピラティス、ダンス、筋トレなど）を教えてください。 現在のストレッチ習慣 必須 全くしていない時々行う週に数回しっかりと毎日欠かさず行っている 当ジムでの主な目的（複数選択可） 必須 柔軟性の向上・可動域(ROM)の拡大180度開脚やブリッジなどのスキル習得ダイエット・ボディメイク姿勢改善・肩こり腰痛の予防運動不足の解消・健康維持その他 治療中のケガや病気、過去の大きなケガ 必須 ないある 部位や症状の詳細 任意 ※「ある」と答えた方は、具体的な部位や症状をご記入ください。 その他、ご要望など 任意 ※事前に伝えておきたいことがあればご自由にご記入ください。 SNS等への写真掲載について 掲載についてのご希望 必須 レッスン風景の写真や動画を、当ジムのSNS等に掲載させていただく場合がございます。 掲載OK（顔出し可）掲載OK（顔をスタンプ等で隠せば可）掲載OK（背中や足元、骨盤や開脚の角度がわかる部分など、個人が特定できない形なら可）掲載は控えたい 同意事項 当ジムの利用規約につきましては、以下のリンクよりご確認ください。 ※18歳未満の方は、必ず保護者（親権者等の法定代理人）の同意を得た上でチェックを入れてください。 利用規約に同意します。
